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Your Health and Cancer History


Bladder Breast Cervical Colon/Rectal Colorectal Polyps Endometrial Kidney (renal) Lung Multiple Myeloma Non-Hodgkin's Lymphoma Ovarian Pancreatic Prostate Skin Cancer Uterine Other





Your Health and Cancer History
High Blood Pressure High Cholesterol Obesity Diabetes Tobacco use - cigars, cigarettes, chew, or dip Marijuana use Other smoking

weekly
The next series of questions asks about weekly level of physical activity.

minutes daily

minutes weekly

minutes weekly
The next series of questions asks about your diet.



The next series of questions asks about screening behaviors.







Additional Questions










Fecha de Nacimiento








Direccion de Casa















No asistió a la formación escolar formal Educación primaria
Educación secundaria Graduado de prepraratoria/con GED aprobado Algunos estudios universitarios or especialidad en una escuela técnica/comercial Graduado de universidad o escuela comercial Algunos estudios de postgrado Maestría Doctorado Estudiando actualmente Otro










Historial de Salud y Cáncer 


Vejiga Seno Cuello uterino
Colon/Rectal Pólipos Colorrectales
Endometrial Riñón (renal)
Pulmón Mieloma múltiple
Linforma no Hodgkin
Ovárico Pancreático Próstata Cáner de piel
Uterino Otro





Historial de Salud y Cáncer 
Presión arterial alta
Colesterol alto
Obesidad Diabetes Consumo de tabaco: cigarrillos, tabaco para masticar o mojar
Consumo de marihuana
Fuma otra sustancia

semanalmente
La siguiente serie de preguntas se refiere al nivel de actividad física semanal.

minutos diaríos

minutos semanales

minutos semanales
La siguiente serie de preguntas se refiere a su dieta.



La siguiente serie de preguntas se refiere a lost comportamientos de detección.







Preguntas Adicionales











생년월일








주소


























건강 상태와 병력

방광암 유방암 자궁 경부암 결장암/직장암 대장 용종 자궁 내막암 신장암 폐암 다발성 골수종 비호지킨 림프종 난소암 췌장암 전립선암 피부암 자궁암 기타

방광암 유방암 자궁 경부암 결장암/직장암 대장 용종 자궁 내막암 신장암 폐암 다발성 골수종 비호지킨 림프종 난소암 췌장암 전립선암 피부암 자궁암 기타





건강 상태와 병력

고혈압 고콜레스테롤 비만 당뇨병 흡연 - 시가, 담배, 씹는담배 또는 머금는 담배 마리화나 기타 흡연

/주
다음은 일주일 기준 신체 활동 강도에 대한 질문입니다.

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다음은 식단에 대한 질문입니다.



다음은 검사에 대한 질문입니다.







추가 질문